Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

В ___________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)

(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации" <2>:

┌───┐ ┌───┐

│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного бланка;

│ │ обязательного медицинского │ │

│ │ страхования; │ │

├───┤ ├───┤

│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты

│ │ медицинского страхования; │ │ с электронным носителем;

├───┤ ├───┤

│ │ │ │ 3) в составе универсальной

│ │ │ │ электронной карты гражданина

└───┘ └───┘

в связи с <2>:

┌───┐

│ │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или

│ │ места рождения, места жительства;

├───┤

│ │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в

│ │ полисе;

├───┤

│ │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;

├───┤

│ │ 4) утратой ранее выданного полиса;

├───┤

│ │ 5) окончанием срока действия полиса <3>.

└───┘

--------------------------------

<1> Исправления не допускаются.

<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".

<3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих

в Российской Федерации.