Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
См. данную форму в MS-Word.
В ___________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1>
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" <2>:
┌───┐ ┌───┐
│ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного бланка;
│ │ обязательного медицинского │ │
│ │ страхования; │ │
├───┤ ├───┤
│ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты
│ │ медицинского страхования; │ │ с электронным носителем;
├───┤ ├───┤
│ │ │ │ 3) в составе универсальной
│ │ │ │ электронной карты гражданина
└───┘ └───┘
в связи с <2>:
┌───┐
│ │ 1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или
│ │ места рождения, места жительства;
├───┤
│ │ 2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
│ │ полисе;
├───┤
│ │ 3) ветхостью и непригодностью полиса;
├───┤
│ │ 4) утратой ранее выданного полиса;
├───┤
│ │ 5) окончанием срока действия полиса <3>.
└───┘
--------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Соответствующий пункт отметить знаком "V".
<3> Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих
в Российской Федерации.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей