Приложение N 6. Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Директору ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________

(наименование территориального фонда)

от

_______________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя

страховой медицинской организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ

об исключении из реестра страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования

___________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Прошу исключить _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

(филиала))

из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в

сфере обязательного медицинского страхования ______________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

с ________________________________

(число, месяц, год)

по причине ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

______________________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

____________________________

(дата заявления)