Приложение N 5. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Директору ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ____________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при

наличии) руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)