Приложение N 15. Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

УТВЕРЖДАЮ

Директор

______________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования

по месту оказания медицинской помощи)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" _____________ 20__ года

АКТ N ______ от ____________

о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету

___________________________________________________________

(наименование территориального фонда по месту выдачи

полиса ОМС)

по счету N ________ от _________

"__" _____________ 20__ г. N __________

Мы, нижеподписавшиеся

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту оказания медицинской помощи)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту оказания медицинской помощи)

на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения,

полученных от

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования по месту страхования)

составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению,

составляет:

┌─────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────────┐

│ N │Номер полиса │ Сумма по │ Сумма, │Дефект, нарушение в │

│ позиции │обязательного│ счету │ не принятая │ соответствии с │

│ счета │медицинского │ (руб.) │ к оплате │порядком организации│

│ │ страхования │ │ (руб.) │ и проведения │

│ │ │ │ │ контроля (код) │

├─────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│ │ Итого: │ │ │ │

└─────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴────────────────────┘

Руководитель подразделения

территориального фонда ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда ___________________________________

(подпись, расшифровка подписи)