Приложение N 14. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету

Приложение N 14

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

УТВЕРЖДАЮ

Директор

______________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования

по месту выдачи полиса ОМС)

______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

АКТ N ___________ "__" _____________ 20__ г.

о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

по счету N ________ от _________, полученному

от ______________________________________________

(наименование территориального фонда по месту

оказания медицинской помощи)

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования

по выдачи получения полиса ОМС)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения

территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту выдачи полиса ОМС)

на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета,

представленного

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по месту оказания медицинской помощи)

составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют

следующие позиции реестра:

┌───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────────┐

│ N │Номер полиса │ Сумма по │ Сумма, не │ Дефект, нарушение в │

│позиции│обязательного│счету (руб.) │ принятая к │соответствии с порядком │

│ счета │медицинского │ │ оплате │ организации и │

│ │ страхования │ │ (руб.) │ проведения контроля │

│ │ │ │ │ (код) │

├───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

│ │ Итого: │ │ │ │

└───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────────┘

Руководитель подразделения

территориального фонда ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения

территориального фонда ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение N 13. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования Приложение N 15. Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету