Приложение N 11. Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 11

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ N ________ от _____________ 20__ г.

сверки расчетов по договору на оказание и оплату

медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию

по состоянию на _____________ 20__ года

(месяц)

______________________________________ ___________________________________

(наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской

организации (филиала))

(руб.)

┌───┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование показателя │ По данным │ По данным │

│п/п│ │медицинской│ страховой │

│ │ │организации│ медицинской │

│ │ │ │ организации │

│ │ │ │ (филиала) │

├───┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┤

│1. │Сумма задолженности по оплате медицинской │ │ │

│ │помощи на начало отчетного месяца │ │ │

│2. │Общая сумма средств на оплату медицинской │ │ │

│ │помощи по предъявленным счетам на месяц │ │ │

│3. │Сумма средств, удержанных по результатам │ │ │

│ │контроля объемов, сроков, качества и │ │ │

│ │условий предоставления медицинской помощи, │ │ │

│ │в том числе: │ │ │

│3.1│по результатам медико-экономического │ │ │

│ │контроля │ │ │

│3.2│по результатам медико-экономической │ │ │

│ │экспертизы │ │ │

│3.3│по результатам экспертизы качества │ │ │

│ │медицинской помощи │ │ │

│4. │Перечисленная сумма средств │ │ │

│5. │Сумма задолженности по оплате медицинской │ │ │

│ │помощи на конец отчетного месяца │ │ │

└───┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┘

Руководитель медицинской организации _________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер медицинской организации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской

организации (филиала) _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер страховой

медицинской организации (филиала) _________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 10. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Приложение N 12. Реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования