Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Сведения о медицинской организации для включения

в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования

┌────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────────┐

│Полное наименование медицинской организации │ 1 │ │

├────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального│ 1.1 │ │

│предпринимателя, занимающегося частной медицинской │ │ │

│практикой │ │ │

│Краткое наименование медицинской организации │ 2 │ │

│Адрес (место) нахождения медицинской организации │ 3 │ │

│Адрес (место) нахождения индивидуального │ 3.1 │ │

│предпринимателя, занимающегося частной медицинской │ │ │

│практикой │ │ │

│Код причины постановки на учет (КПП) │ 4 │ │

│Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) │ 5 │ │

│Организационно-правовая форма медицинской │ 6 │ │

│организации │ │ │

│Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер │ 7 │ │

│телефона, факс руководителя, адрес электронной почты│ │ │

│Номер телефона, факс и адрес электронной почты │ 7.1 │ │

│индивидуального предпринимателя, занимающегося │ │ │

│частной медицинской практикой │ │ │

│Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания │ 8 │ │

│действия разрешения на медицинскую деятельность │ │ │

│Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках │ 9 │ │

│территориальной программы обязательного медицинского│ │ │

│страхования │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────────┘

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской

организации ________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

_________________________

(число, месяц, год)