Приложение. Протокол радиационного контроля

Утверждаю

Руководитель ИЛЦ (ИЛ)

"__" _________ 20__ года

М.П.

Реквизиты испытательного лабораторного центра или лаборатории

ПРОТОКОЛ

РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

┌──┬────────┬────┬─┬─────┬─┬─────────────────┬─────────┐

│N │ │ от │"│ │"│ │ 20__ г. │

└──┴────────┴────┴─┴─────┴─┴─────────────────┴─────────┘

┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│1. Наименование │дозиметрический контроль партии металлолома, │

│измерения: │загруженные на транспортные средства │

├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────┬────┬────────────────────────────────────────────────┤

│2. Акт измерения N │ │ │

├───────────────────┴────┴────┬───────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О., должность │ │

│проводившего измерения, код │ │

│отдела │ │

├──────────────────┬──────────┴───────────────────────────────────────────┤

│3. Цель измерения │ │

├──────────────────┴───────────────────┬──────────────────────────────────┤

│4. Объект, где производились измерения│ │

├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│ │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Фактический адрес│ │

├────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┤

│6. Юридическое лицо (наименование и юридический адрес) │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤

│ │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│7. НД на методику измерения │ │

├─────────────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────┤

│8. Дополнительные │Вид металлолома: Партия (тонн): │

│сведения │ТС (N): │

├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤

│9. Средства измерения │

├────────────────┬────────┬─────────────────────────────────┬─────────────┤

│ Наименование │ Номер │ Свидетельство о поверке │ Погрешность │

│ средства │ ├─────────────────┬───────────────┤ │

│ измерения │ │ номер │ дата │ │

├────────────────┼────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────┼────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────┴────────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────┤

│Лицо, ответственное за оформление данного протокола: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общее количество страниц 2 страница 1