Приложение 5. Форма протокола проверки знаний

Приложение 5

(обязательное)

ФОРМА ПРОТОКОЛА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ

(формат 297 x 210)

──────────────────────────────────────────────────────────────────

_________________________________

(наименование организации)

ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ N _____

Дата проверки ____________________________________________________

Причина проверки _________________________________________________

Комиссия _________________________________________________________

(наименование комиссии)

в составе:

Председатель комиссии ____________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

__________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других НТД (ненужное

зачеркнуть)

Проверяемый:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Дата предыдущей проверки _________________________________________

Оценка, группа по электробезопасности ____________________________

Результаты проверки:

По устройству и технической эксплуатации _________________________

По охране труда __________________________________________________

По пожарной безопасности _________________________________________

По другим правилам органов государственного надзора ______________

__________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии:

Общая оценка _____________________________________________________

Группа по электробезопасности ____________________________________

Продолжительность дублирования <*> _______________________________

Допущен к работе в качестве ______________________________________

Дата следующей проверки __________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии ____________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии ___________________________________________________

___________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <**>

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

--------------------------------

<*> Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

<**> Подписывает, если участвует в работе комиссии.

Приложение 4. Примерный перечень основных вопросов первичного инструктажа на рабочем месте Приложение 6. Форма журнала учета проверки знаний норм, правил, инструкций