Б. Корректировки стоимости сделки

│Б. Корректи- │13 (а) корректировка на │ │ │ │

│ ровки │ количество (+/-) │ │ │ │

│ стоимости ├─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│ сделки │ (б) корректировка на │ │ │ │

│ (+/-) │ коммерческий уровень (+/-) │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│ │14 Итого графа 13 в рублях (+/-) │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│ │15 Стоимость сделки с учетом │ │ │ │

│ │ корректировок (11 +/- 14) │ │ │ │

│ │ в рублях │ │ │ │

├─────────────┼─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│ │16 Количество │ │ │ │

│ │ (а) идентичных/однородных │ │ │ │

│ │ товаров │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│ │ (б) декларируемых товаров │ │ │ │

├─────────────┴─────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│17 ЗАЯВЛЕННАЯ ТАМОЖЕННАЯ СТОИМОСТЬ (15 / 16а * │ │ │ │

│16б или 12) │ │ │ │

│(а) в РУБЛЯХ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┼────────┼────────┼───────┤

│(б) в ДОЛЛАРАХ США (курс пересчета ___________)│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────┴────────┼────────┴───────┤

│Дополнительные данные │Подпись, печать │

│ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘