Приложение N 3. Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10)

Медицинская документация

Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Сведения о диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации

за ___________ 20__ года

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │

├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ Медицинские организации, проводившие │ Ежемесячно до 5 числа │

│диспансеризацию пребывающих в стационарных │ месяца, следующего за │

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ отчетным периодом, по │

│трудной жизненной ситуации: │итогам года до 15 января │

│ │ │

│ - органу исполнительной власти субъекта │ │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения. │ │

│ │ │

│ Орган исполнительной власти субъекта │ Ежемесячно до 20 числа │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения: │ месяца, следующего за │

│ │ отчетным периодом │

│ - Минздравсоцразвития России │ │

└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1. Число прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы

здравоохранения, образования и социальной защиты (далее - дети-сироты):

_______________ (человек).

2. Структура выявленной патологии:

┌───┬───────────────┬─────────┬─────┬────────┬────────┬────────┬──────────┐

│ N │ Наименование │ Код по │Всего│Удельный│Из числа│Удельный│Расхожде- │

│п/п│ заболеваний │ МКБ-10 │заре-│вес за- │зарегис-│вес за- │ние диаг- │

│ │ (по классам и │ │гист-│регист- │триро- │болева- │нозов (из │

│ │ отдельным │ │риро-│рирован-│ванных │ний (из │общего │

│ │ нозологиям) │ │вано │ных за- │заболе- │числа │числа │

│ │ │ │забо-│болева- │ваний │впервые │зарегист- │

│ │ │ │ле- │ний │выявлено│выявлен-│рированных│

│ │ │ │ваний│ │впервые │ных) │заболева- │

│ │ │ │ │ │(из │ │ний) до и │

│ │ │ │ │ │графы 4)│ │после про-│

│ │ │ │ │ │ │ │ведения │

│ │ │ │ │ │ │ │диспансе- │

│ │ │ │ │ │ │ │ризации │

│ │ │ │ │ │ │ │(из графы │

│ │ │ │ │ │ │ │4) │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│1. │Некоторые │A00 - B99│ │ │ │ │ │

│ │инфекционные и │ │ │ │ │ │ │

│ │паразитарные │ │ │ │ │ │ │

│ │заболевания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │туберкулез, │A15 - A19│ │ │ │ │ │

│ │ВИЧ, СПИД │A20 - B24│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│2. │Новообразования│C00 - D48│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│3. │Болезни крови и│D50 - D89│ │ │ │ │ │

│ │кроветворных │ │ │ │ │ │ │

│ │органов и │ │ │ │ │ │ │

│ │отдельные │ │ │ │ │ │ │

│ │нарушения, │ │ │ │ │ │ │

│ │вовлекающие │ │ │ │ │ │ │

│ │иммунные │ │ │ │ │ │ │

│ │механизмы │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│4. │Болезни │E00 - E90│ │ │ │ │ │

│ │эндокринной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │

│ │питания и │ │ │ │ │ │ │

│ │нарушения │ │ │ │ │ │ │

│ │обмена веществ,│ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │сахарный диабет│E10 - E14│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│5. │Психические │F00 - F99│ │ │ │ │ │

│ │расстройства и │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │

│ │поведения, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │умственная │ │ │ │ │ │ │

│ │отсталость │F70 - F79│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│6. │Болезни нервной│G00 - G98│ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │церебральный │ │ │ │ │ │ │

│ │паралич и │ │ │ │ │ │ │

│ │другие │ │ │ │ │ │ │

│ │паралитические │ │ │ │ │ │ │

│ │синдромы │G80 - G83│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│7. │Болезни глаза и│H00 - H59│ │ │ │ │ │

│ │его │ │ │ │ │ │ │

│ │придаточного │ │ │ │ │ │ │

│ │аппарата │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│8. │Болезни уха и │H60 - H95│ │ │ │ │ │

│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │

│ │отростка │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│9. │Болезни системы│I00 - I99│ │ │ │ │ │

│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│10.│Болезни органов│J00 - J99│ │ │ │ │ │

│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │астма, │ │ │ │ │ │ │

│ │астматический │ │ │ │ │ │ │

│ │статус │J45 - J46│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│11.│Болезни органов│K00 - K93│ │ │ │ │ │

│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│12.│Болезни кожи и │L00 - L99│ │ │ │ │ │

│ │подкожной │ │ │ │ │ │ │

│ │клетчатки │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│13.│Болезни костно-│M00 - M99│ │ │ │ │ │

│ │мышечной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы и │ │ │ │ │ │ │

│ │соединительной │ │ │ │ │ │ │

│ │ткани │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│14.│Болезни │N00 - N99│ │ │ │ │ │

│ │мочеполовой │ │ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│15.│Отдельные │P00 - P96│ │ │ │ │ │

│ │состояния, │ │ │ │ │ │ │

│ │возникающие в │ │ │ │ │ │ │

│ │перинатальном │ │ │ │ │ │ │

│ │периоде │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│16.│Врожденные │Q00 - Q99│ │ │ │ │ │

│ │аномалии, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │развития │ │ │ │ │ │ │

│ │нервной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы, │Q00 - Q07│ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

│ │кровообращения,│Q20 - Q28│ │ │ │ │ │

│ │костно-мышечной│ │ │ │ │ │ │

│ │системы │Q65 - Q79│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│17.│Травмы, │S00 - T98│ │ │ │ │ │

│ │отравления и │ │ │ │ │ │ │

│ │некоторые │ │ │ │ │ │ │

│ │другие │ │ │ │ │ │ │

│ │последствия │ │ │ │ │ │ │

│ │воздействия │ │ │ │ │ │ │

│ │внешних причин │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│18.│Прочие │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤

│19.│Итого │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────┴─────┴────────┴────────┴────────┴──────────┘

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

3.1.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия │

│ в связи с заболеванием (человек) │

├──────┬───────┬─────────┬────────┬──────────┬──────────┬─────────┬───────┤

│в ус- │в об- │в учреж- │в амбу- │в стацио- │в стацио- │в стацио-│в сана-│

│ловиях│разова-│дении со-│латорно-│наре муни-│наре субъ-│наре фе- │тории │

│дома │тельном│циальной │поликли-│ципального│екта Рос- │дерально-│ │

│ребен-│учреж- │защиты │нической│уровня │сийской │го уровня│ │

│ка │дении │ │сети │ │Федерации │ │ │

├──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴─────────┴────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────┘

3.2.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Рекомендации по дальнейшему лечению (человек) │

├──────┬───────┬─────────┬────────┬──────────┬──────────┬─────────┬───────┤

│в ус- │в об- │в учреж- │в амбу- │в стацио- │в стацио- │в стацио-│в сана-│

│ловиях│разова-│дении со-│латорно-│наре муни-│наре субъ-│наре фе- │тории │

│дома │тельном│циальной │поликли-│ципального│екта Рос- │дерально-│ │

│ребен-│учреж- │защиты │нической│уровня │сийской │го уровня│ │

│ка │дении │ │сети │ │Федерации │ │ │

├──────┼───────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴─────────┴────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────┘

4. Высокотехнологичная медицинская помощь:

4.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _______ чел.,

в том числе _______ детям-сиротам;

4.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _______ чел.,

в том числе _______ детям-сиротам.

5. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших

диспансеризацию детей-сирот):

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нуждаются в дополнительном обследовании (человек) │

├─────────┬────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ всего │процент от │ на уровне субъекта │ на федеральном уровне │

│(человек)│общего числа│ Российской Федерации │ │

│ │прошедших ├─────────┬──────────────┼─────────┬───────────────┤

│ │диспансери- │ всего │процент от │ всего │ процент от │

│ │зацию детей-│(человек)│общего числа │(человек)│ общего числа │

│ │сирот (%) │ │прошедших дис-│ │ прошедших │

│ │ │ │пансеризацию │ │диспансеризацию│

│ │ │ │детей-сирот │ │детей-сирот (%)│

│ │ │ │(%) │ │ │

└─────────┴────────────┴─────────┴──────────────┴─────────┴───────────────┘

6. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию

детей-сирот:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Инвалидность │

├───────────────────────────┬─────────────┬────┬──────┬─────┬───────┬──────┤

│ установлена до проведения │ установлена │все-│про- │в ус-│в обра-│в уч- │

│ настоящей диспансеризации │ впервые │го │цент │лови-│зова- │режде-│

├─────────────┬─────────────┤ за отчетный │де- │инва- │ях │тельном│нии │

│ с рождения │приобретенная│ период │тей-│лидов │дома │учреж- │соци- │

├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤инва│от об-│ре- │дении │альной│

│всего │про- │всего │про- │всего │про- │ли- │щего │бенка│ │защиты│

│(чело-│цент │(чело-│цент │(чело-│цент │дов │числа │ │ │ │

│век) │от об-│век) │от об-│век) │от об-│(че-│осмот-│ │ │ │

│ │щего │ │щего │ │щего │ло- │ренных│ │ │ │

│ │числа │ │числа │ │числа │век)│детей-│ │ │ │

│ │про- │ │про- │ │про- │ │сирот │ │ │ │

│ │шедших│ │шедших│ │шедших│ │(%) │ │ │ │

│ │дис- │ │дис- │ │дис- │ │ │ │ │ │

│ │пансе-│ │пансе-│ │пансе-│ │ │ │ │ │

│ │риза- │ │риза- │ │риза- │ │ │ │ │ │

│ │цию │ │цию │ │цию │ │ │ │ │ │

│ │детей-│ │детей-│ │детей-│ │ │ │ │ │

│ │сирот │ │сирот │ │сирот │ │ │ │ │ │

│ │(%) │ │(%) │ │(%) │ │ │ │ │ │

├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼──────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────┴──────┴─────┴───────┴──────┘

7. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР)

детей-инвалидов:

┌──────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────────┐

│Назначено │ ИПР выполнена │ИПР выполнена │ ИПР начата │ ИПР не │

│ ИПР │ полностью │ частично │ │ выполнена │

├──────────┼──────┬────────┼──────┬───────┼───────┬───────┼───────┬───────┤

│ всего │всего │процент │всего │процент│всего │процент│всего │процент│

│(человек) │(чело-│от наз- │(чело-│от наз-│(чело- │от наз-│(чело- │от наз-│

│ │век) │начен- │век) │начен- │век) │начен- │век) │начен- │

│ │ │ного │ │ного │ │ного │ │ного │

│ │ │(%) │ │(%) │ │(%) │ │(%) │

├──────────┼──────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

┌───┬────────────┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Фамилия, │ Дата │ Дата │ Полное наименование и адрес │

│п/п│ имя, │ рождения │ осмотра │ стационарного учреждения │

│ │ отчество │ │ │ постоянного пребывания ребенка │

├───┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────┴─────────┴───────────────────────────────────┘

8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:

┌──────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Всего привито по │ Не привиты по │ Не привиты по другим │

│ календарному плану │медицинским показаниям │ причинам │

│ (человек) ├───────────┬───────────┼─────────────┬────────────┤

│ │ полностью │ частично │ полностью │ частично │

│ │ (человек) │ (человек) │ (человек) │ (человек) │

├──────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┘

9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬────┬─────┬────┬─────┐

│ │ I │ II │ III │ IV │ V │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│ Всего (человек) │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│ Процент от общего числа прошедших │ │ │ │ │ │

│ диспансеризацию детей-сирот (%) │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┘

Руководитель организации _____________________ _______________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы __________________ ___________________ _____________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

_________________________

N контактного телефона "__" _______________ 20__ г.

(дата составления документа)

М.П.