Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 10. Транспортное средство │

├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤

│___________________________________│_____________________________________│

│ (количество, тип, марка, │ (регистрационные номера) │

│ грузоподъемность (тонн), │ │

│вместимость (в кубических метрах)) │ │

│___________________________________│_____________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество, данные о │

│ │ средствах связи (при наличии) │

│ │ водителя (водителей), сведения │

│ │ о путевом листе (листах)) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ 11. Оговорки и замечания фрахтовщика │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│_________________________________________________________________________│

│(изменение даты, времени и сроков выполнения перевозки, маршрута и места │

│ подачи транспортного средства) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 12. Прочие условия │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│_________________________________________________________________________│

│ (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный │

│ маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного │

│ средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) │

│_________________________________________________________________________│

│ (режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о │

│ коммерческих и иных актах) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 13. Размер платы за пользование транспортным средством │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│____________________________│____________________________________________│

│(стоимость услуги в рублях) │ (расходы фрахтовщика и предъявляемые │

│ │ фрахтователю платежи за проезд по платным │

│____________________________│ автомобильным дорогам, │

│(порядок (механизм) расчета │____________________________________________│

│ (исчислений) платы) │ за перевозку опасных грузов, грузов, │

│____________________________│ перевозимых тяжеловесными и (или) │

│(размер платы (заполняется │ крупногабаритными транспортными средствами,│

│после окончания пользования)│ уплату таможенных пошлин и сборов, │

│ в рублях) │____________________________________________│

│ │ выполнение погрузо-разгрузочных работ, а │

│ │ также работ по промывке и дезинфекции │

│ │ транспортных средств) │

├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤

│_________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации плательщика, адрес, банковские │

│ реквизиты организации плательщика) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 14. Дата составления, подписи сторон │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│_______________ ______ _________ _______________ ______ _________│

│ (фрахтователь (дата) (подпись) (фрахтовщик (дата) (подпись)│

│(уполномоченное (уполномоченное │

│ лицо)) лицо)) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘