Приложение 5. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (продлении действия лицензии) (Образец)

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии (продлении действия лицензии)

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного лицензируемого

вида деятельности)

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения

наименования)

__________________________________________________________________

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование,

место нахождения и места осуществления лицензируемого вида

деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

__________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения

места нахождения)

__________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения

места нахождения)

__________________________________________________________________

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

__________________________________________________________________

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

__________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений

сведений о лицензиате в Единый государственный реестр

юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности ____________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

__________________________________________________________________

Приложение:

┌─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│ Номер │ Наименование │ Количество листов │ Количество │

│документа│ документа │ документа │ экземпляров │

├─────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴───────────────────┴───────────────────┴──────────────┘

Наименование должности

руководителя лицензиата ________________ _____________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.