Приложение. Справка о дорожно-транспортном происшествии (Форма справки)

СПРАВКА

о дорожно-транспортном происшествии

┌─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌────────────┐

│ │ │ 201│ │ г. в │ │ │ час. │ │ │ минут │Широта (N): │

Угловой штамп └─┴─┴─────────── └─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │ │

органа внутренних дел ├────────────┤

(должен содержать _____________________________________________________│Долгота (E):│

полные реквизиты (место дорожно-транспортного происшествия, │ │

подразделения, наименование населенного пункта, улицы, дороги, ├────────────┤

включая адрес места на каком километре) │Информация о│

расположения) _____________________________________________________│координатах │

(обстоятельства происшествия, количество участников)│места проис-│

_____________________________________________________│шествия (за-│

│полняется на│

│основании │

│данных, по- │

_____________________________________________________│лученных с │

│использова- │

│нием навига-│

│ционной ап- │

│паратуры │

│ГЛОНАСС или │

│ГЛОНАСС/GPS)│

─────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

-----------------------------------------------------------------------------------------

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество) ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

(место жительства) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код номер

_________________________________________________________________________________________

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет

├─┤ ├─┤

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│B│C│D│E│

разрешение: └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер категория

(ненужное

зачеркнуть)

┌─┐ ┌─┐

│ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об

└─┘ правонарушении └─┘ административном правонарушении

┌─┐

│ │ Постановление по делу об

└─┘ административном правонарушении

┌─┐

│ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

└─┘

_________________________________________________________________________________________

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ __________________________________

(наименование страховой

организации, оформившей страховой

полис)

государственный ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(марка, модель) знак └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество) ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

(место жительства) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код номер

_________________________________________________________________________________________

Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет

├─┤ ├─┤

Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│B│C│D│E│

разрешение: └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер категория

(ненужное

зачеркнуть)

┌─┐ ┌─┐

│ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об

└─┘ правонарушении └─┘ административном правонарушении

┌─┐

│ │ Постановление по делу об

└─┘ административном правонарушении

┌─┐

│ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении

└─┘

_________________________________________________________________________________________

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ __________________________________

(наименование страховой

организации, оформившей страховой

полис)

государственный ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(марка, модель) знак └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Принадлежит: ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

_________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________

Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на _____ л.

_________________________________________________________________________________________

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица,

составившего справку)

┌─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ 201│ │ г.

└─┴─┴─────────────── └─┘ ______________________________________________________