Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ МВД РФ от 01.04.2011 N 154 "Об утверждении формы справки о дорожно-транспортном происшествии" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.05.2011 N 20671)

Приложение

к справке о дорожно-транспортном

происшествии

См. данную форму в MS-Word.

(заполняется и приобщается к справке

о дорожно-транспортном происшествии,

при наличии пострадавших)

┌─┐ ┌─┐

ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │

└─┘ └─┘

---------------------------------------------------------------------------

┌─────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│1.<*>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон <**> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ КАТЕГОРИЯ.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ ││ ││ │

└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └─┘ документов;└─┘ потерпевшего;└─┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

│2.<*>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон <**> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ КАТЕГОРИЯ.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ ││ ││ │

└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └─┘ документов;└─┘ потерпевшего;└─┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

│3.<*>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон <**> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ КАТЕГОРИЯ.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ ││ ││ │

└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └─┘ документов;└─┘ потерпевшего;└─┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

│4.<*>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон <**> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ КАТЕГОРИЯ.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ ││ ││ │

└─┘ └─┘ └─┘└─┘└─┘

______________________________________________________________________________________

(название медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов

заполнены согласно: └─┘ документов;└─┘ потерпевшего;└─┘ свидетелей.

--------------------------------------------------------------------------------------

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│5. <***> │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________________________________________________________________

(должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица,

составившего справку)

┌─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ 201│ │ г.

└─┴─┴─────────────── └─┘ ___________________________________________________

(подпись должностного лица)

--------------------------------

<*> Если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать "личность не установлена".

<**> Заполняется при наличии соответствующих сведений.

<***> Если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1 - 4 в дополнительном экземпляре листа - приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.

Приложение. Справка о дорожно-транспортном происшествии (Форма справки)