Приложение N 36. Наградной лист

____________________________________

республика

____________________________________

край, область

____________________________________

вид ведомственного знака отличия

____________________________________

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Должность, место работы, службы (указать точное наименование партии,

экспедиции, отдела, другого подразделения предприятия, учреждения,

территориального органа, организации, министерства, ведомства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол __________ 4. Дата и место рождения ________________________________

___________________________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными и ведомственными наградами СССР и Российской

Федерации награжден(а) и дата награждения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе ________________________________________

10. Характеристика, с указанием конкретных особых заслуг награждаемого:

Кандидатура _______________________________________ рекомендована собранием

или советом трудового коллектива __________________________________________

(наименование предприятия, объединения,

___________________________________________________________________________

учреждения, организации, территориального органа, дата обсуждения,

N протокола)

Представляется к ______________________________________________________

(вид награды)

Руководитель предприятия, Председатель собрания, совета

объединения, учреждения, трудового коллектива

организации

____________________________________ МП __________________________________

(подпись) (подпись)

____________________________________ __________________________________

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)