Приказ ФФОМС от 18.01.2011 N 10 (ред. от 07.04.2011) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (вместе с "Порядком представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки...

Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 2

к Приказу ФОМС

от 18 января 2011 г. N 10

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на предоставление субсидий на проведение

диспансеризации пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации,

на _________ месяц 201_ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│ Наименование показателей │N строк │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 1 │ │

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │

│ситуации, согласно плану-графику проведения │ │ │

│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │ │

│текущий финансовый год, чел. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 2 │ │

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │

│ситуации, согласно плану-графику проведения │ │ │

│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │ │

│текущий месяц всего, чел. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе <1>: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ 2.1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ 2.2 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ 3 │ │

│ребенка <2>: │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ 3.1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ 3.2 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Расчетная сумма субсидии на проведение │ 4 │ │

│диспансеризации пребывающих в стационарных │ │ │

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │ │

│трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику │ │ │

│проведения диспансеризации в субъекте Российской │ │ │

│Федерации на текущий месяц, тыс. руб. │ │ │

│(стр. 4.1 + стр. 4.2), всего │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно │ 4.1 │ │

│(стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно │ 4.2 │ │

│(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Остаток неиспользованных средств на проведение │ 5 │ │

│диспансеризации пребывающих в стационарных │ │ │

│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │ │

│трудной жизненной ситуации (на дату представления │ │ │

│заявки) <3>, тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Недостаток средств, необходимых согласно реестрам │ 6 │ │

│счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации│ │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в │ │ │

│предыдущем месяце (на дату представления заявки), │ │ │

│тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ 7 │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на │ │ │

│текущий месяц, тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ 8 │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с │ │ │

│даты заключения Договора <4> на текущий год до 1-го │ │ │

│числа месяца начала предоставления субсидий на │ │ │

│финансирование расходов на проведение │ │ │

│диспансеризации, тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ 8.1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ 8.2 │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования ________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования ________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Справочно указывается на дату представления заявки:

┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐

│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 1 │ │

│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │

│ситуации, согласно представленным медицинскими │ │ │

│организациями реестрам счетов после проведения │ │ │

│медико-экономической экспертизы, в отношении которых │ │ │

│была проведена диспансеризация, всего, чел. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ 1.1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ 1.2 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации │ 2 │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │ │

│после проведения медико-экономической экспертизы (с │ │ │

│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│Израсходовано средств на проведение диспансеризации │ 3 │ │

│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │

│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с │ │ │

│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │ │

│(стр. 3.1 + стр. 3.2) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │

│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ 3.1 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤

│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ 3.2 │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘

--------------------------------

<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.

<2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

<3> Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.

<4> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).

Приложение 1. Порядок представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за ____ год