Приложение 5. Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Форма РД-ДС)

Реестр

счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации

пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

на ____________ 20__ года

коды

Форма РД-ДС по ОКУД ____

Медицинская организация- по ОКПО ____

отправитель ________________________________________

(наименование медицинской организации) по ОГРН ____

Вид деятельности ___________________________________ по ОКВЭД ____

Организационно-правовая форма/

форма собственности ________________________________ по ОКОПФ/ОКФС ____

Учреждение-получатель ______________________________ по ОКПО ____

(наименование учреждения) по ОГРН ____

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ по ОКУД ____

Единица измерения (руб.) ___________________________ по ОКЕИ ____

Договор между территориальным фондом

обязательного медицинского страхования

и медицинской организацией ________________________________

(дата заключения договора

и N договора)

┌───┬────────┬───┬────────┬───────────┬────────┬──────────┬───────────┬─────────────────────────────────┐

│ N │Фамилия,│Пол│ Дата │ Адрес │ N, │ Диагноз │Норматив │Даты проведения осмотров врачами-│

│п/п│ имя, │м/ж│рождения│ по месту │ серия │по МКБ-10 │затрат на │ специалистами и проведения │

│ │отчество│ │(число, │регистрации│ полиса │(основной)│проведение │ лабораторных и функциональных │

│ │ │ │ месяц, │ │ ОМС и │ │диспансери-│ исследований │

│ │ │ │ год) │ │название│ │зации, │ │

│ │ │ │ │ │ СМО, │ │руб. │ │

│ │ │ │ │ │выдавшей│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │

├───┼────────┼───┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼──┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9 │10 │11 │12│13│14│15│...│25│...│

├───┴────────┴───┴────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────────┴──┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┤