Приложение N 5. Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте (Образец)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование работодателя) │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, │

│ телефон, факс, адрес электронной почты) │

├────────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────┬────────────┤

│ ИНН │ Код │ Код органа │ Код вида │ Код │

│работодателя│работодателя │ государственной │экономической │ территории │

│ │ по ОКПО │ власти по ОКОГУ │ деятельности │ по ОКАТО │

│ │ │ │ по ОКВЭД │ │

├────────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────┴────────────┘

ПРОТОКОЛ

ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

N _______________________________________

(идентификационный номер протокола)

___________________________________________________

(профессия, должность)

1. Дата проведения оценки: ________________________________________________

2. Наименование аттестующей организации: __________________________________

3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:

3.1. Обязательных _________________________________________________________

(наименование Типовых норм бесплатной выдачи

сертифицированных специальной одежды, специальной

обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,

занятым на работах с вредными и (или) опасными

условиями труда, а также на работах, выполняемых

в особых температурных условиях или связанных

с загрязнением)

3.2. Дополнительных _______________________________________________________

(указываются по результатам аттестации рабочих мест

по условиям труда)

4. Результаты оценки СИЗ:

┌───┬──────────────────┬────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Перечень СИЗ, │Наличие СИЗ │Соответствие СИЗ │Наличие сертификата│

│п/п│ положенных │у работников│ условиям труда │ или декларации │

│ │работнику согласно│(есть, нет) │ (соответствует, │соответствия (номер│

│ │действующим нормам│ │не соответствует)│ и срок действия) │

├───┼──────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │Обязательные: │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2 │Дополнительные: │ │ │ │

└───┴──────────────────┴────────────┴─────────────────┴───────────────────┘

5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета

СИЗ: ___________

(да, нет)

6. Итоговая оценка: _______________________________________________________

(рабочее место соответствует, не соответствует

требованиям обеспеченности работников СИЗ)

7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ: _________________

___________________________________________________________________________

8. Эффективность использования СИЗ: _______________________________________

Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:

_______________________ _______________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Ответственное лицо аттестующей организации

_______________________ ________________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.