Приложение 3. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования о внесении в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Решение территориального фонда обязательного медицинского

страхования о внесении в территориальный реестр экспертов

качества медицинской помощи

по _________________________________

(название субъекта РФ)

1) Включить _______ Ф.И.О. ______________ в территориальный реестр эксперта

качества медицинской помощи по ___________________ (название субъекта РФ) с

присвоением персонального идентификационного номера __________ на основании

предоставленных документов:

┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ N │ Документ │ Вносимые данные │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│1. │Данные основного документа, │серия, номер, кем и когда выдан │

│ │удостоверяющего личность │документ, место регистрации │

│ │гражданина Российской Федерации на│ │

│ │территории Российской Федерации │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│2. │Организация, представившая │полное название, юридический и │

│ │кандидатуру врача-специалиста (при│фактический адрес │

│ │наличии ходатайства) │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. │Диплом о высшем медицинском │Название специальности, серия и │

│ │образовании │номер, кем и когда выдан │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│4. │Свидетельство(а) об аккредитации │кем и когда выданы, по какой │

│ │или сертификат(ы) специалиста │специальности, срок действия │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│5. │Документ, подтверждающий наличие │название цикла, дата прохождения, │

│ │подготовки по вопросам экспертной │количество часов, кем и когда │

│ │деятельности в сфере обязательного│выдан документ │

│ │медицинского страхования │ │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│6. │Документ(ы), подтверждающий(ие) │Квалиф. категория, дата │

│ │наличие квалификационной категории│присвоения, номер документа, │

│ │ │полное название организации │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│7. │Документ(ы), подтверждающий(ие) │ученая степень, когда и кем │

│ │наличие ученой степени │присвоена │

├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│8. │Выписка из трудовой книжки │наименование организации, │

│ │ │являющейся местом работы по │

│ │ │специальности, юр. и факт. адреса │

│ │ │и телефоны; занимаемая должность │

└───┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Приложение: документы в соответствии с частью 15 Методических указаний

о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи.

Подпись директора территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Дата