Приложение 2. Заявление

В _______________________________

территориальный фонд

обязательного медицинского

страхования

от ______________________________

Ф.И.О., должность заявителя

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в территориальный

реестр экспертов качества медицинской помощи по ___________________________

___________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации

по специальности ______________________________________________________

Представляю краткие сведения о себе:

_____ (в т.ч. СНИЛС) ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактная информация:

- номера контактных телефонов;

- электронный адрес в сети "Интернет" (при наличии).

Приложения:

1) документы в соответствии с частью 15 Методических указаний о порядке

ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере

обязательного медицинского страхования.

2) письменное согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" <*>.

Подпись Ф.И.О.

Дата