Оборотная сторона

- ОБОРОТНАЯ СТОРОНА -

С условиями подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по

обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным

законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015

годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Достоверность сведений,

содержащихся в сертификате, проверил(а), сертификат получил(а):

_________________________________ _______________ _________________________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________.

осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил(а):

_____________________________________________________ _____________________

(подпись лица, вручившего сертификат) (ф.и.о.)

М.П.

------------ линия отреза -------------

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных

федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на

2011 - 2015 годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:

┌───┬───────────────┬───────────┬────────┬──────────┬─────────────────────┐

│ N │ Родственные │ Фамилия и │ Год │ Номер │Подписи членов семьи │

│п/п│ отношения │ инициалы │рождения│паспорта, │ владельца │

│ │ к владельцу │ │ │ кем и │ сертификата или их │

│ │ сертификата │ │ │ когда │ представителя │

│ │ │ │ │ выдан │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 5 │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────────────────┤

│ 6 │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────────┴────────┴──────────┴─────────────────────┘

Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а), сертификат

получил(а):

__________________________________ ________________ _______________________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________________.

осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил(а):

__________________________________________ ________________________________

(подпись лица, вручившего сертификат) (ф.и.о.)

Учетное дело N __________

М.П.