Корешок приложения к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Корешок приложения к государственному жилищному

сертификату о предоставлении социальной выплаты

на приобретение жилого помещения

серия ______ N _____________

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных

обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных

федеральным законодательством" и сведениями, содержащимися в сертификате,

ознакомлены:

(продолжение)

┌───┬─────────────┬───────────┬────────┬──────────────┬───────────────────┐

│ N │ Родственные │ Фамилия и │ Год │ Номер │ Подписи членов │

│п/п│ отношения к │ инициалы │рождения│паспорта, кем │ семьи владельца │

│ │ владельцу │ │ │и когда выдан │сертификата или их │

│ │ сертификата │ │ │ │ представителя │

├───┼─────────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴───────────┴────────┴──────────────┴───────────────────┘

Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а), сертификат

получил(а):

______________________________________ ____________________ _______________

(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)

или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________

(наименование органа,

___________________________________________________________________________

осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для выдачи

сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,

проверил(а):

___________________________________________ _______________________________

(подпись лица, вручившего сертификат) (ф.и.о.)

Учетное дело N __________

М.П.