Внутренняя страница третьего листа обложки (эскиз)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ 1. ________________________________________________________________ │

│ 2. ________________________________________________________________ │

│ 3. ________________________________________________________________ │

│ 4. ________________________________________________________________ │

│ 5. ________________________________________________________________ │

│ │

│ ┌──────────────┬─────────────┐ │

│ │CACHET │CACHET │ │

│ ├──────────────┼─────────────┤ │

│ │A ┌───────┤A1 ┌───────┤ │

│ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┴───────┼─────┴───────┤ │

│ │B ┌───────┤B1 ┌───────┤ (Photographie) │

│ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┴───────┼─────┴───────┤ │

│ │C ┌───────┤C1 ┌───────┤ │

│ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┴───────┼─────┴───────┤ │

│ │D ┌───────┤D1 ┌───────┤ │

│ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┴───────┼─────┴───────┤ │

│ │BE ┌───────┤ │ ┌────────┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────┴───────┼─────────────┤ │ │ │

│ │CE ┌───────┤C1E ┌───────┤ │ │ │

│ │ │ │ │ │ └────────┘ │

│ ├──────┴───────┼─────┴───────┤ ____________________________________ │

│ │DE ┌───────┤D1E ┌───────┤ Signature du titulaire │

│ │ │ │ │ │ │

│ └──────┴───────┴─────┴───────┘ ┌────────┐ │

│ │ │ │

│ EXCLUSIONS │ │ │

│ Le titulaire est prive du droit │ │ │

│ de conduire sur le territoire de └────────┘ │

│ ________________________________ Jusqu'au ________________________ │

│ A ______________________________ Le ______________________________ │

│ _________________________________ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘