Приложение N 1. Заявление

В Государственную инспекцию __________________________________

от ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________, место рождения _____________

(число, месяц, год) (республика,

_________________________________________________________________,

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) ________________________________________________,

(адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___________

номер ________, выдан ____________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное

зачеркнуть) в связи с ____________________________________________

(прохождением подготовки, самостоятельной

__________________________________________________________________

подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения,

лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия ____ номер _____ категории __

выдано ___________________________________________________________

(наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _____________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты: ________________________________________

__________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

_______________________ / ______________________ / _______________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

__________________________________________________________________

(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

__________________________________________________________________

"Документ", иных проверок)

__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

__________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

__________________________________________________________________

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

__________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия ________ номер _____ категории __

временное разрешение серия ________ номер _____

__________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ____________ / ___________ / ____________

(должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) "__" _______ 20__ г. ____________

(подпись)