Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии

Герб РФ

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________ N __________

На N ___________ от _______

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006

г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании

фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N ____________________

сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока

действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _____________ _____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)