Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________, выданного __________________________

(наименование

лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица или

места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> продлением срока действия лицензии

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и │ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического │ │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │

│ │отчество (в случае, │ │ │

│ │если имеется), данные │ │ │

│ │документа, │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │

│ │личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │ │

│ │наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│ │ │

│ │<*> │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица, │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя (с │ │ │

│ │указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Адреса мест │Адрес: │1. Адрес: │

│ │осуществления │_________________│___________________│

│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │

│ │деятельности (с │использования │использования: │

│ │указанием оснований │_________________│___________________│

│ │использования │ │Основание │

│ │помещений и оснований │ │изменения: │

│ │изменения адресов мест│_________________│___________________│

│ │осуществления │Вид обособленного│Вид обособленного │

│ │деятельности), виды │объекта │объекта │

│ │обособленных объектов │_________________│___________________│

│ │с указанием видов │ │ │

│ │осуществляемых работ │ │ │

│ │на объекте │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата (с │ │ │

│ │указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 7.│Основной │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации (для │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического │ │ │

│ │лица) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│

│ │внесения сведений о │_________________│___________________│

│ │юридическом лице в │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │Единый государственный│ документ) │ документ) │

│ │реестр юридических лиц│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │или индивидуальном │_________________│___________________│

│ │предпринимателе в │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │Единый государственный│____________ N │____________ N │

│ │реестр индивидуальных │_________________│___________________│

│ │предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │

│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_________________│___________________│

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Данные документа о │Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│

│ │на учет в налоговом │_________________│___________________│

│ │органе │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_________________│___________________│

│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │

│ │ │______________ N │________________ N │

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего факт │_____________________________________│

│ │внесения изменений в │_____________________________________│

│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │

│ │лице в Единый │Дата выдачи │

│ │государственный реестр│_____________________________________│

│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______________ N │

│ │индивидуальном │_______________________ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный│ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, │ │

│ │факс лицензиата │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной │ │

│ │почты (при наличии) │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице

_________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя

действующего на основании ________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, подпись

М.П.