Приложение N 7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную службу

по надзору в сфере

здравоохранения и социального

развития

Полное наименование заявителя

Исх. N _______

от "__" ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ______________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии Приложение N 8. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности