Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на культивирование растений, содержащих

наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для

использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

____ <*> На культивирование растений, содержащих наркотические средства или

психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных,

учебных целях и в экспертной деятельности,

____ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _________________,

регистрационный

предоставленная____________________________ срок действия с _____ до _____

(наименование лицензирующего

органа)

осуществляемое в части:

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ использование в учебных целях │ __ <*> │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ использование в научных целях │ __ <*> │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ использование в экспертной │ __ <*> │

│ деятельности │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Заявитель:

┌──────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая форма и│ │

│ │полное наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование <*>│ │

│ │(если имеется) │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование <*> │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│4. │Место нахождения юридического лица│ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│5. │Почтовый адрес лицензиата/│ │

│ │соискателя лицензии (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│6. │Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │2. │

│ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│7. │Государственный регистрационный│ │

│ │номер │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│8. │Данные документа, подтверждающего│Выдан _________________________│

│ │факт внесения сведений о│ (орган, выдавший документ)│

│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи __________________ │

│ │государственный реестр юридических│Бланк: серия _______ N _______ │

│ │лиц │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│10. │Данные документа о постановке│Выдан _________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ)│

│ │налоговом органе │Дата выдачи __________________ │

│ │ │Бланк: серия _______ N _______ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│11. │Наименование │______________________________ │

│ │код подразделения │Код подразделения ____________ │

│ │адрес налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции ____ │

│ │указанием почтового индекса) │______________________________ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│12. │Контактный телефон, факс │ │

├──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│13. │Адрес электронной почты (при│ │

│ │наличии) │ │

└──────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

---------------------------------

<*> Указать при наличии.

в лице ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на культивирование растений, содержащих наркотические

средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в

научных, учебных целях и в экспертной деятельности; на обособленное

подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ______________ 20__ г. Руководитель

организации

____________________________________

Ф.И.О., подпись

М.П.