Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на культивирование растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности

Регистрационный номер ____________________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на

культивирование растений, содержащих наркотические средства или

психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных,

учебных целях и в экспертной деятельности

__ использование в научных целях

__ использование в учебных целях

__ использование в экспертной деятельности

Регистрационный N _______________________, выданного

______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________________ до ____________________________

в связи с:

___________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________ изменением наименования юридического лица

___________ изменением места нахождения юридического лица

___________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

___________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___________ продлением срока действия лицензии

Заявитель

┌────┬────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 1. │Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование │ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*>│ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 4. │Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица (с │ │ │

│ │указанием почтового индекса)│ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: _________│1. Адрес: _________│

│ │лицензируемого вида │___________________│___________________│

│ │деятельности │ Основание │Основание │

│ │ │использования │использования: │

│ │ │___________________│___________________│

│ │ │2. Вид │Основание │

│ │ │обособленного │изменения: │

│ │ │объекта: __________│___________________│

│ │ │___________________│2. Вид │

│ │ │ │обособленного │

│ │ │ │объекта: __________│

│ │ │ │___________________│

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 6. │Почтовый адрес юридического │ │ │

│ │лица (с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 7. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 8. │Данные документа, │Выдан _____________│Выдан _____________│

│ │подтверждающего факт │___________________│___________________│

│ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи _______│Дата выдачи _______│

│ │юридических лиц │___________________│___________________│

│ │ │Бланк серия _______│Бланк серия _______│

│ │ │N _________________│N _________________│

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 9. │Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения│

│ │подразделения, адрес │___________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │(с указанием почтового │инспекции │инспекции │

│ │индекса) │___________________│___________________│

│ │ │___________________│___________________│

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 11.│Данные документа о │Выдан _____________│Выдан _____________│

│ │постановке юридического лица│___________________│___________________│

│ │на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи _______│Дата выдачи _______│

│ │ │___________________│___________________│

│ │ │Бланк серия _______│Бланк серия _______│

│ │ │N _________________│N _________________│

├────┼────────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤

│ 12.│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего внесение │_______________________________________│

│ │изменений в сведения о │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице, │Дата выдачи ___________________________│

│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия __________________________│

│ │государственном реестре │N ___________________ │

│ │юридических лиц │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ 13.│Контактный телефон, факс │ │

├────┼────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ 14.│Адрес электронной почты (при│ │

│ │наличии) │ │

└────┴────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Указать при наличии.

В лице

_____________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ___________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

культивирование растений, содержащих наркотические средства или

психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных,

учебных целях и в экспертной деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель

"__" _____________ 20__ г. организации-заявителя __________________

Ф.И.О, подпись

М.П.