Лист 1. Участки, где перекрыты проезды

┌───┬──────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Дата │Наименование улицы, │ Подпись лиц, │Когда открыт проезд │

│п/п│ │ переулка и (или) │ ознакомившихся с │ и подпись лица, │

│ │ │ номер(а), дома(ов),│ информацией │подтверждающего эту │

│ │ │ цеха, участка, │(начальник караула, │ информацию │

│ │ │ напротив которых │командиры отделений,│ │

│ │ │ перекрыт проезд │водители, диспетчер)│ │

├───┼──────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼──────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴──────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘