Приложение N 4. Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой специалистами регионального управления ФМБА России

Приложение N 4

к Административному регламенту

исполнения ФМБА России

государственной функции

по проведению проверок

в организациях отдельных

отраслей промышленности

с особо опасными условиями

труда и на отдельных территориях

См. данную форму в MS-Excel.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Наименование учреждения

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса,

электронный адрес)

Лист учета времени выездной проверки,

осуществляемой специалистами регионального управления

N ___ ФМБА России

в ___________________________________________________

Наименование юридического лица, ФИО индивидуального

предпринимателя

┌────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ Дата │ Время │ Время │Продолжи-│Наименование │ ФИО, должность │ Подпись │ Подпись │

│проверки│ начала │окончания│тельность│ объекта, │ представителя │ представителя │ специалиста │

│ │проверки│проверки │проверки │ адрес места │ юр. лица/ИП, │ юр. лица/ИП, │ регионального │

│ │ │ │ │осуществления│присутствовавшего│присутствовавшего│(межрегионального)│

│ │ │ │ │ проверки │ при проверке │ при проверке │ управления │

├────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┴────────┴─────────┼─────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ Итого часов │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

Руководитель группы

специалист регионального (межрегионального)

управления N ____ ФМБА России ___________ _________________

подпись Ф.И.О.