Приложение N 128. Протокол об административном правонарушении

N

ПРОТОКОЛ ---------

об административном правонарушении

"__" ____________ г. г. _________

Судебный пристав-исполнитель __________________________________________

(наименование структурного подразделения

___________________________________________________________________________

территориального органа ФССП России, адрес, Ф.И.О. судебного

пристава-исполнителя)

составил настоящий протокол о том, что ____________________________________

(наименование или Ф.И.О. нарушителя)

Место и дата рождения _____________________________________________________

Место регистрации _________________________________________________________

Место жительства, телефон _________________________________________________

Место работы, должность ___________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

На иждивении ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

Размер заработной платы (пенсии, стипендии) _______________________________

Подвергался ли административному взысканию, имеет ли судимость ____________

___________________________________________________________________________

(место, время совершения и событие административного правонарушения)

__________________________________________________________________________,

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное ч. ______

ст. _____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(содержание объяснения)

__________________________________________________________________________.

Потерпевшие, свидетели:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Понятые:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес)

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес)

Права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской

Федерации, статьями 24.2, 25.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, правонарушителю разъяснены

__________________________________________________________________________.

(подпись, фамилия, инициалы)

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К протоколу прилагаются: _________________________________________________.

(перечень документов, прилагаемых к протоколу)

Подписи:

Правонарушитель ___________________________________________________________

(подпись)

Потерпевшие, свидетели ____________________________________________________

(подпись)

Понятые: 1. _______________________________________________________________

(подпись)

2.________________________________________________________________

(подпись)

Лицо, составившее протокол ________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Копию протокола получил (получила):

"__" ____________ ________________________________

(фамилия, подпись)