Приложение N 1. Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Экземпляр N _________

Дата и номер разрешения

РАЗРЕШЕНИЕ

на выезд из Российской Федерации для отдыха

и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина

Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей

и находящегося в организации для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей

1. Выезжающий несовершеннолетний __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2. Государство (государства), в которое разрешается выезд

несовершеннолетнего _______________________________________________________

(наименование государства (государств))

3. Юридическое лицо, с которым заключен договор об организации отдыха и

(или) оздоровления несовершеннолетних _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес (местонахождение))

4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

5. Разрешение действительно с "__" ________ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

________________________________ _______________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.