Оборотная сторона заявления

санаториях, домах отдыха, базах отдыха, центрах активного отдыха

Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение

по взаимному обмену и не совершали туристических поездок через

туристическую организацию, уполномоченную Министерством обороны, по

льготной оплате стоимости.

Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на

иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом

Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных

данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи

путевки (путевок).

_____________________________________________

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество

(при наличии))

_____________________________________________

(подписи совершеннолетних членов семьи,

фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ____________ 20__ г.