Приложение. Справка

Угловой штамп уполномоченного

органа федерального органа

исполнительной власти,

осуществляющего пенсионное

обеспечение лиц, проходивших

военную и приравненную к ней

службу, и членов их семей

от ________ N _________

Справка

Выдана гражданину ________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество; дата рождения

в том, что он/она является (являлся) получателем пенсии (ненужное

зачеркнуть)

__________________________________________________________________________,

за выслугу лет / по инвалидности (указать вид пенсии)

назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993

N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу

в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах

по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей"

с ________________ по ______________; с ________________ по ______________.

(дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год)

При назначении пенсии включены периоды

военной службы (службы):

с ________________ по ______________; с ________________ по ______________;

(дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год)

с ________________ по ______________; с ________________ по ______________;

(дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год)

работы и иной деятельности:

с ________________ по ______________; с ________________ по ______________;

(дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год)

с ________________ по ______________; с ________________ по ______________.

(дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год) (дд.; мес.; год)

Справка выдана для решения вопроса об установлении страховой части

трудовой пенсии в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от

15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации" (в ред. Федерального закона от 22.07.2008 N 156-ФЗ "О внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам

пенсионного обеспечения") территориальными органами ПФР.

Основание: пенсионное дело N _____________.

Руководитель уполномоченного органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение

_____________________ _____________ _____________________

должность, звание подпись фамилия, инициалы

М.П.