Приложение N 2. Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

Общая выслуга лет

____ лет ___ мес.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

___________________________________________________________________________

(наименование ведомственной медали Федеральной службы

исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

________________________________________________ Личный номер _____________

2. Специальное звание (классный чин) ______________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Служба:

5.1. В учреждениях и органах УИС __________________________________________

(с какого и по какое время: число,

месяц, год)

5.2. В других федеральных органах исполнительной власти, где законом

предусмотрена военная и приравненная к ней служба

___________________________________________________________________________

(с какого и по какое время: число, месяц, год)

6. Данные о последнем награждении медалью "За отличие в службе" (III, II, I

степени)

___________________________________________________________________________

(даты и номера приказов о награждении)

ХАРАКТЕРИСТИКА

(с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)