Результат подбора доноров (Форма 421/у-П)

Форма 421/у-П

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ

дата

┌───┬────┬───────────────┬───┬──────────┬───────┬──┬────────────┬─────────┐

│ N │Рег.│ Фамилия, Имя, │Пол│Дата рожд.│Гр. кр.│Rh│ Фенотип │ Телефон │

│п/п│ N │Отчество донора│ │ │ │ │ │ │

│ ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤

│ │ Адрес │ Паспорт │Дата рег.│ │

├───┼────┬───────────────┬───┼──────────┬───────┼──┬──────┴─────┬─────────┤

└───┴────────────────────────┴──────────────────┴─────────┴───────────────┘