Карточка активного донора (Форма 404/у-П)

Форма 404/у-П

Марка донации │ │ │

│ │ │

│ │ │

│

│ дата название учреждения время

Группа крови │Карточка активного донора Рег. N

метод исследования │ Эксфузия

│Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата

Резус │

фенотип │Фамилия

kell │Имя Отчество

│Дата рождения Дата регистрации

│Паспорт серия N тел.:

│Дом. адрес

│Место работы

│Полис

│

│

Изоиммунные антитела│

Жел. Enz. L-Cs │

──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────

ПОДПИСКА ДОНОРА

─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────

дата название учреждения время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

Направляется на обследование для получения справки о контакте с

инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием

их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

дата Врач, медрегистратор

Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей

крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и

анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в

год.