Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред (Форма 417/у-П)

┌─────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────┐

│Заявка на│НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│Группа крови│Реципиент│Ист. бол.│Всего│

├─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────┤

│Дата │ │мл │ │ │ │ │

│ ├─────────────┴──────────┴────────────┴─────────┤ │ │

│ │Вид операции │ │ │

└─────────┴───────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────┘

N заявки Сформирована: Дата Исполнитель: Ф.И.О. передающего передана

дата передачи