Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица (его

уполномоченного представителя))

Решение об отказе

в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от __________ N _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты

в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении

пособия по временной нетрудоспособности в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности

получил:

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

________________ _________________________

(дата) (подпись)