I. Общие сведения

1. Изготовитель (продавец): __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата начала работ: ________________________________________

3. Дата окончания работ: _____________________________________

4. Спецификация средств (продукции): _________________________

__________________________________________________________________

(полное описание средств и продукции)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Область применения средств (продукции) ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Комплектация средств (продукции), переданная для

сертификации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Дата заполнения протокола: ________________________________

8. Специалисты, проводившие экспериментальное апробирование:

_________________________ ______________ ________________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (подпись)

_________________________ ______________ ________________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (подпись)

_________________________ ______________ ________________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (подпись)