ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА НА ТЕРРИТОРИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО УБЕЖИЩА │

│ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│┌─────────────────────────────┐ │

││ПРИНЯТО: │ │

││____________________________ │ В ________________________________│

││ (Дата, наименование │ (наименование территориального │

││____________________________ │ ________________________________│

││территориального органа ФМС │ органа ФМС России) │

││____________________________ │ │

││ России, должность, фамилия │ │

││____________________________ │ │

││и подпись должностного лица, │ │

││ принявшего заявление) │ │

││____________________________ │ │

│└─────────────────────────────┘ │

│ Я, _________________________________________________________________,│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) │

│прошу предоставить мне временное убежище на территории Российской│

│Федерации. │

│ Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -│

│страна прежнего обычного местожительства) _______________________________│

│ Дата и место рождения _______________________________________________│

│ Со мной прибыли (указываются члены семьи, не достигшие возраста │

│18 лет): │

│ │

│┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────┐│

││ NN │ Фамилия, имя, отчество │ Дата и место рождения │ Степень ││

││п/п │ │ │ родства ││

│├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ ││

│├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ ││

│└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────┘│

│ │

│ Я и члены моей семьи ознакомлены с правами и обязанностями,│

│установленными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1│

│"О беженцах". │

│ │

│Заявление подано без участия переводчика/с участием переводчика (ненужное│

│зачеркнуть) │

│_________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество переводчика) │

│ Обратный перевод с русского языка сделан │

│ _______________________│

│ (подпись переводчика) │

│ _______________________│

│ (подпись заявителя) │

│ │

│"__" ____________ 20__ г. │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘