Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ СПРАВКА N _________ │

│ о рассмотрении заявления о предоставлении │

│ временного убежища на территории │

│ Российской Федерации │

│ │

│┌───────────┐ │

││ Фото │ │

││ │ Данная справка выдана гражданину (лицу без гражданства) │

││ │ __________________________________________________________│

││ 35 x 45 │ (государство гражданской принадлежности либо прежнего │

││ мм │ обычного места жительства) │

││ │ __________________________________________________________│

││ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) │

││ │ │

│└───────────┘ в соответствии с пунктом 4 Порядка предоставления│

│ временного убежища на территории Российской Федерации,│

│ м.п. утвержденного Постановлением Правительства Российской│

│ Федерации от 9 апреля 2001 г. N 274, и подтверждает│

│ законность пребывания на территории Российской Федерации│

│ его и прибывших с ним членов семьи на период рассмотрения│

│ заявления о предоставлении временного убежища на│

│ территории Российской Федерации. │

│ │

│Справка выдана __________________________________________________________│

│ (наименование территориального органа ФМС России) │

│ │

│Дата выдачи: "__" ______ 20__ г. Действительна до: "__" _______ 20__ г.│

│ │

│_______________________________________ │

│ (подпись и фамилия должностного лица) │

│ │

│ М.П. │

│ │

│ Серия ВУ-РФ N 0000000 │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘