Приложение N 1. Бланк "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации"

В соответствии с действующим в Федеральную службу по надзору

законодательством заявитель в сфере связи, информационных

несет ответственность за технологий и массовых коммуникаций

достоверность предоставляемых

сведений

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

телевизионного вещания (радиовещания) на территории

Российской Федерации

1. ЗАЯВИТЕЛЬ ______________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

Адрес (место нахождения) юридического лица ________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес для переписки _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────┐ ┌─────────────┐

Телефон │ │ Факс │ │ E-mail

└─────────────┘ └─────────────┘

Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН ________________________ КПП __________________________________________

ОГРН ____________________________

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Учредители (участники) юридического лица (наименование и юридический адрес

или Ф.И.О. и паспортные данные гражданина, телефон), подтвержденные

выпиской сведений из государственного реестра юридических лиц (для

акционерных обществ - акционеры)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование распространяемых средств массовой информации (СМИ), серия,

номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ _______________________

___________________________________________________________________________

3. Вид средства массовой информации (общероссийское обязательное

общедоступное, общероссийское общедоступное, региональное общедоступное,

условного доступа) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Форма периодического распространения массовой информации (телеканал

(радиоканал), пакет телеканалов (радиоканалов)) ___________________________

5. Способ распространения продукции средства массовой информации (эфирное,

кабельное, проводное вещание) _____________________________________________

6. Территория, предположительно покрываемая вещанием, с указанием

численности проживающего на ней населения; пункт установки передатчика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Периодичность, максимальный объем вещания, время вещания (с ... до ...

(время местное) или ежедневно, круглосуточно)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Количество и характеристика требуемых каналов вещания (частота или

ТВК, мощность передатчика - для эфирного вещания; N пакета и N позиции в

пакете - для эфирного цифрового вещания; оператор связи, N канала проводных

сетей, предполагаемое количество абонентов этих сетей - для проводного

вещания; порядковый N канала, под которым он распространяется в сетях, либо

N пакета и N позиции в пакете в сети, предполагаемое количество абонентов

этих сетей, оператор связи, N лицензии оператора связи, N и дата договора

или протокола о намерениях с оператором связи - для кабельного вещания;

параметры спутника, количество абонентов - для эфирного спутникового

вещания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Срок, на который запрашивается Лицензия ________ лет (не более 5 лет)

10. Наличие у заявителя других Лицензий на осуществление телерадиовещания

на территории Российской Федерации (перечень Лицензий) ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию (дата) ____

___________________________________________________________________________

12. Участие заявителя в учреждении других средств массовой информации

(перечень средств массовой информации) ____________________________________

___________________________________________________________________________

13. Документы, прилагаемые к заявке <1>:

13.1. Оригинал платежного поручения с отметкой банка.

13.2. Концепция вещания по установленной форме.

13.3. Копии свидетельств о регистрации средства массовой информации.

13.4. Договор на распространение СМИ (в случае распространения

нескольких СМИ).

13.5. Заверенная копия свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ <*>.

13.6. Заверенная копия устава юридического лица с отметкой о

регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии изменений в устав юридического

лица с отметкой о регистрации в ИФНС РФ, заверенные копии свидетельств

о регистрации этих изменений в ИФНС РФ <*>.

13.7. Выписка сведений о юридическом лице из единого государственного

реестра юридических лиц <**>.

13.8. Выписка из реестра акционеров на момент предоставления документов

с указанием Ф.И.О. и паспортных данных для физических лиц, наименования

и юридического адреса для юридических лиц и их долей участия в уставном

(складочном) капитале в % (для акционерных обществ).

13.9. Документ, подтверждающий наличие технических средств вещания (для

эфирного и проводного вещания):

- заключение экспертизы ФГУП ГРЧЦ о возможности использования

радиоэлектронных средств, либо разрешение на использование

радиочастотного канала, либо копия лицензии на деятельность по

связи в области телерадиовещания на заявленный частотный канал;

- протокол о намерениях с оператором связи в случае аренды

технических средств.

13.10. Расчет зоны, покрываемой вещанием, с картой и с указанием

численности проживающего на ней населения.

--------------------------------

<*> Документ заверяется нотариально либо органом, его выдавшим.

<**> Выписка действительна для рассмотрения в течение 3-х месяцев

с момента выдачи.

Заявитель ____________________________ Подпись _____________

(Ф.И.О. полностью, должность) ┌────────┐ (первое лицо)

│ │

│ М.П. │

│ │

└────────┘