Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

АКТ

ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт ____________________________ "__" _______ 19__ г.

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________, проживающего в доме N _____ корпус N _________ кв.

N _______ ул. ___________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________

(местного Совета народных

__________________________________________________________________

депутатов, ведомства, жилищно-строительного кооператива,

на праве собственности)

состоит из _____ комнат жилой площадью _______________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ________________________________ кв. метров.

Комнаты ________________________ на ___ этаже в ____ этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом _____________________________________________________________.

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _______________________________. Квартира _______________.

(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная,

коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________

(водопровод,

_________________________________________________________________.

канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

ванная, лифт, телефон)

3. __________________________________ наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное

подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

┌─────┬────────┬─────┬──────┬──────────────┬──────────────┬──────┐

│ N │Фамилия,│Год │Родст-│С какого вре- │Когда прописан│Место │

│ п/п │ имя, │рож- │венные│мени проживает│в данном жилом│рабо- │

│ │отчество│дения│отно- │в данном насе-│помещении. По-│ты. │

│ │ │ │шения │ленном пункте │стоянно или │Долж- │

│ │ │ │ │ │временно │ность │

├─────┼────────┼─────┼──────┼──────────────┼──────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

5. Дополнительные данные о семье заявителя _______________________

(семья инвалида

__________________________________________________________________

Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

__________________________________________________________________

пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ___________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи членов комиссии _________________

_________________

_________________

Начальник жилищно-

эксплуатационной организации _________________

(подпись)

М.П.

Подпись заявителя _________________