Приложение N 5. Форма ордера на служебное жилое помещение

ФОРМА ОРДЕРА НА СЛУЖЕБНОЕ ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Исполнительный комитет ____________________________│Исполнительный комитет ____________________________│Исполнительный комитет ____________________________│

Совета народных депутатов _________________________│Совета народных депутатов _________________________│Совета народных депутатов _________________________│

___________________________________________________│ "__" ___________ 19__ г. │ "__" ___________ 19__ г. │

"__" ___________ 19__ г. │ │ ОРДЕР НА СЛУЖЕБНОЕ ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ │

КОРЕШОК ОРДЕРА НА СЛУЖЕБНОЕ ЖИЛОЕ │ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К ОРДЕРУ НА СЛУЖЕБНОЕ ЖИЛОЕ │ N _________ серия ________ │

ПОМЕЩЕНИЕ N ________ серия ______ │ ПОМЕЩЕНИЕ N ________ серия ______ │Выдан гр. ________________________________________,│

Выдан гр. ________________________________________,│Выдан гр. ________________________________________,│ (фамилия, имя, отчество) │

(фамилия, имя, отчество) │ (фамилия, имя, отчество) │работающему _______________________________________│

работающему _______________________________________│работающему _______________________________________│ (предприятие, учреждение, организация) │

в должности _______________________________________│в должности _______________________________________│Служебное жилое помещение предоставляется гр. _____│

Служебное жилое помещение предоставляется в доме __│Служебное жилое помещение предоставляется в доме __│___________________________________________________│

___________________________________________________│___________________________________________________│ (фамилия, инициалы) │

(местного Совета народных депутатов, предприятия, │ (местного Совета народных депутатов, предприятия, │на семью из ___ человек по адресу: ________________│

учреждения, организации) │ учреждения, организации) │___________________________________________________│

Основание выдачи ордера: __________________________│Основание выдачи ордера: __________________________│ (проспект, улица, переулок и др.) │

(решение о │ (решение о │дом N ___ корпус N ___ квартира N ___ размером ____│

предоставлении служебного │___________________________________________________│кв. метров жилой площади, состоящей из ____________│

жилого помещения) │ предоставлении служебного жилого помещения) │ (смежной, │

от "__" ___________________ 19__ г. N _____________│от "__" ___________________ 19__ г. N _____________│ изолированной)│

┌─────┬─────┬─────┬──────────────┬─────────────────┤┌─────┬─────┬─────┬──────────────┬─────────────────┤комнат(ы) в _________________________ квартире │

│Число│Коли-│Квар-│Размер предос-│Адрес: __________││Число│Коли-│Квар-│Размер предос-│Адрес: __________│ (отдельной, коммунальной) │

│въез-│чест-│тира │тавляемого жи-│ (проспект,││въез-│чест-│тира │тавляемого жи-│ (проспект,│Служебное жилое помещение предоставляется в доме __│

│жаю- │во │(от- │лого помещения│_________________││жаю- │во │(от- │лого помещения│_________________│___________________________________________________│

│щих │ком- │дель-├─────┬────────┤ улица, переулок ││щих │ком- │дель-├─────┬────────┤ улица, переулок │ (местного Совета народных │

│ │нат │ная, │жилой│общей │ и др.) ││ │нат │ная, │жилой│общей │ и др.) │___________________________________________________│

│ │ │ком- │пло- │площади │дом N ___________││ │ │ком- │пло- │площади │дом N ___________│ депутатов, предприятия, учреждения, организации) │

│ │ │му- │щади │отдель- │корпус N ________││ │ │му- │щади │отдель- │корпус N ________│Основание выдачи ордера: __________________________│

│ │ │наль-│ │ной │квартира N ______││ │ │наль-│ │ной │квартира N ______│ (решение о │

│ │ │ная) │ │квартиры│комната N _______││ │ │ная) │ │квартиры│комната N _______│___________________________________________________│

└─────┴─────┴─────┴─────┴────────┴─────────────────┤└─────┴─────┴─────┴─────┴────────┴─────────────────┤ предоставлении служебного жилого помещения) │

│ │от "__" ___________________ 19__ г. N _____________│

Начальник отдела по учету │ Начальник отдела по учету │ │

и распределению жилой │ и распределению жилой │ Начальник отдела по учету │

площади (специально │ площади (специально │ и распределению жилой │

назначенное должностное лицо)│ М.П. назначенное должностное лицо)│ площади (специально │

исполнительного комитета │ исполнительного комитета │ М.П. назначенное должностное лицо)│

_____________________________│ _____________________________│ исполнительного комитета │

Совета народных депутатов │ Совета народных депутатов │ _____________________________│

_______________│ _______________│ Совета народных депутатов │

(подпись) │ (подпись) │ _______________│

Ордер получил ______________│ │ (подпись) │

(подпись) │ │ │

"__" __________ 19__ г. │ │ Настоящий ордер является единственным основанием│

│ │для вселения в предоставленное служебное жилое по-│

│ │мещение, который должен быть сдан в жилищно-экс-│

│ │плуатационную организацию в течение 10 дней со дня│

│ │получения, где он хранится как документ строгой от-│

│ │четности. │

│ │ │

СОСТАВ СЕМЬИ │ СОСТАВ СЕМЬИ │ СОСТАВ СЕМЬИ │

│ │ │

┌───┬──────────────────────┬───────────────────────┤┌───┬──────────────────────┬───────────────────────┤┌───┬──────────────────────┬───────────────────────┤

│ N │Фамилия, имя, отчество│ Родственные отношения ││ N │Фамилия, имя, отчество│ Родственные отношения ││ N │Фамилия, имя, отчество│ Родственные отношения │

│п/п│ │ ││п/п│ │ ││п/п│ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────────┤├───┼──────────────────────┼───────────────────────┤├───┼──────────────────────┼───────────────────────┤

│ 1.│ │ ││ 1.│ │ ││ 1.│ │ │

│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │

│ 2.│ │ ││ 2.│ │ ││ 2.│ │ │

│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │

│ 3.│ │ ││ 3.│ │ ││ 3.│ │ │

│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │

│ 4.│ │ ││ 4.│ │ ││ 4.│ │ │

│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │

│ 5.│ │ ││ 5.│ │ ││ 5.│ │ │

│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │

│ 6.│ │ ││ 6.│ │ ││ 6.│ │ │

│ │ │

Инспектор отдела по учету │ Инспектор отдела по учету │ Инспектор отдела по учету │

и распределению жилой │ и распределению жилой │ и распределению жилой │

площади (специально │ площади (специально │ площади (специально │

назначенное должностное лицо)│ назначенное должностное лицо)│ назначенное должностное лицо)│

исполнительного комитета │ исполнительного комитета │ исполнительного комитета │

_____________________________│ _____________________________│ _____________________________│

Совета народных депутатов │ Совета народных депутатов │ Совета народных депутатов │

_______________│ _______________│ _______________│

(подпись) │ (подпись) │ (подпись) │

│ │ │

│ Гр. ________________________ вселился на указан-│ │

│ (фамилия, имя, отчество) │ │

│ное служебное жилое помещение "__" ________ 19__ г.│ │

│с семьей в количестве ____________ человек. │ │

│ │ │

│ Начальник жилищно- │ │

│ эксплуатационной организации│ │

│ М.П. _______________│ │

│ (подпись) │ │

│ "__" _______________ 19__ г.│ │

│ │ │

│ Контрольный талон подлежит возврату в отдел по│ │

│учету и распределению жилой площади (специально│ │

│назначенному должностному лицу) исполнительного ко-│ │

│митета ____________________________________________│ │

│Совета народных депутатов в течение двух дней со│ │

│дня сдачи в жилищно - эксплуатационную организацию.│ │