Приложение N 4. Протокол результатов наблюдения

Подразделение ___________________________________

Рабочее место ___________________________________

┌─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ Коэффициент │ Дата обследования (наблюдения) │

│безопасности │ │

└─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

(в процентах)

┌─────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

└─────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

Уполномоченное

(доверенное) лицо по охране труда _________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)