Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

Заявка на поставку лекарственных

препаратов для медицинского применения в целях реализации

в субъектах Российской Федерации мероприятий, направленных

на обследование населения с целью выявления туберкулеза,

лечения больных туберкулезом, а также профилактических

мероприятий в учреждениях государственной и муниципальной

систем здравоохранения <*>

_________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

на период с ____________ по _____________ 20__ года

(месяц) (месяц)

___________________________________________________________________________

реквизиты учреждения государственной и муниципальной систем

здравоохранения - получателя лекарственных препаратов

(ИНН, КПП, ОКАТО, точный юридический и фактический

адреса, контактное лицо, телефон)

┌───┬───────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────────┬────────┬────────┬─────────┐

│ N │ Международное │Лекарственная│ Единицы │Число зарегистри-│Потреб- │Остаток │Итоговая │

│п/п│непатентованное│ форма │измерения │рованных больных,│ность в │лекарст-│потреб- │

│ │ наименование │ с указанием │(таблетка,│которых планиру- │лекарст-│венных │ность в │

│ │лекарственного │дозировки или│ капсула, │ется пролечить в │венных │препара-│лекарст- │

│ │препарата <**> │концентрации,│ флакон и │рамках мероприя- │препара-│тов (по │венных │

│ │ │ объема │ т.д.) │тий, направленных│тах для │состоя- │препара- │

│ │ │ │ │на обследование │медицин-│нию на │тах (раз-│

│ │ │ │ │населения с целью│ского │дату │ница граф│

│ │ │ │ │выявления тубер- │примене-│формиро-│6 - 7), в│

│ │ │ │ │кулеза, лечения │ния, в │вания │единицах │

│ │ │ │ │больных туберку- │единицах│заявки),│измере- │

│ │ │ │ │лезом, а также │измере- │в едини-│ния, ука-│

│ │ │ │ │профилактических │ния, │цах из- │занных в │

│ │ │ │ │мероприятий в уч-│указан- │мерения,│гр. 4 │

│ │ │ │ │реждениях госу- │ных в │указан- │ │

│ │ │ │ │дарственной и му-│гр. 4 │ных в │ │

│ │ │ │ │ниципальной сис- │ │гр. 4 │ │

│ │ │ │ │тем здравоохране-│ │ │ │

│ │ │ │ │ния │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼───────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────────┼────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────────┴────────┴────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

формируется на основании информации, предоставленной руководителями

противотуберкулезных учреждений субъекта Российской Федерации и

муниципальных образований.

<**> В соответствии с Перечнем закупаемых за счет бюджетных

ассигнований федерального бюджета лекарственных препаратов для медицинского

применения в целях реализации в субъектах Российской Федерации мероприятий,

направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза,

лечения больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий в

учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения,

утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 166н

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации от 1 апреля

2011 года N 20385).

Исполнитель __________ __________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города; E-mail)

Руководитель

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации __________________ __________________________

(подпись) М.П. (Ф.И.О.)