Приложение N 3. Список избирателей по избирательному участку образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

Экземпляр N __

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА

_____________________________________________________________ <*>

_________________________________

(дата проведения выборов)

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________,

(адрес помещения для голосования избирательного участка:

субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,

поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов

избирателей на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва <**>

--------------------------------

<*> Указывается наименование выборов, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

<**> Указываются наименование выборов, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, а также номера

(наименование) избирательных округов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____

______________________________________ КНИГА N ____

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────┬───────┐

│ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │ АДРЕС │СЕРИЯ И НОМЕР│ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │

│п/п│ ИМЯ, │(В ВОЗРАСТЕ 18│ МЕСТА │ (НОМЕР) │ ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│

│ │ОТЧЕСТВО│ ЛЕТ - │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: │ КОМИССИИ, │ │

│ │ │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │ <*> │ ДОКУМЕНТА, ├───────────────┬─────┬─────┬─────│ ВЫДАВШЕГО │ │

│ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │ ДЕПУТАТОВ │_____│_____│_____│ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│ │

│ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ПАСПОРТ │ГОСУДАРСТВЕННОЙ│<**> │<**> │<**> │ БЮЛЛЕТЕНИ │ │

│ │ │ │ │ ГРАЖДАНИНА │ ДУМЫ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴───────────────┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘

Выборы депутатов

Государственной

Думы _____ <**> _____ <**> _____ <**>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ

(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ

ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ

ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ

ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ

НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________

--------------------------------

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

<**> Указываются наименования выборов, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____

______________________________________

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

Выборы депутатов

Государственной

Думы _____ <*> _____ <*> _____ <*>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ

(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ

ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ

ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ

ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ

НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______

КНИГА N __ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,

ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ

ПО АКТУ ____________ <**>.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

МП